Kasus Lain Kesalahan Pemberian Obat Anestesi

KASUS kesalahan pemberian obat anestesi seperti di Rumah Sakit Siloam Karawaci, Tangerang, ternyata pernah terjadi di luar negeri.

Obat anestesi bunavest spinal berisi bupivacaine dalam ampul, diduga tertukar dengan asam tranexamic yang merupakan obat pembekuan darah.

Kasus ini juga terjadi pada wanita yang melahirkan dengan cara sesar. Akibat kesalahan obat anestesi, maka wanita 21 tahun yang mengandung bayi kembar, akhirnya harus menghembuskan napas terakhir.

Dirilis dalam situs Jurnal Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) 2010, pasien dengan kehamilan kembar 37 minggu, datang ke instalasi gawat darurat rumah sakit karena alami pendarahan vagina tanpa rasa sakit, yang dimulai enam jam sebelum kedatangan.

Dokter anestesi memutuskan untuk memberi anestesi spinal dan meminta teknisi untuk memberinya 1,5% bupivacaine. Teknisi di ruang operasi mengambil ampul dari kotak dan memberikannya kepada ahli anestesi. Anestesi disuntikkan ke sistem saraf pusat pasien setelah konfirmasi cerebrospinal fluid (CSF).

Sekitar tiga menit setelah injeksi obat, pasien mulai uring-uringan dan mengeluh sakit dari pinggang ke ekstremitas bawah (tungkai). Pasien menjadi tidak tenang dan mengeluh pusing. Akibatnya, anestesi umum diberikan untuk mengatasi perdarahan vagina dan distres pada janin.

Bayi kembar pasien berhasil dikeluarkan, namun ibunya kurang beruntung. Sang pasien mengalami kejang-kejang yang konsisten dan parah di kakinya, dan detak jantung yang abnormal. Setelah berkonsultasi dengan ahli saraf, reaksi fatal akibat penggunaan anestesi spinal diteliti ahli dari Kermanshah University of Medical Sciences.

“Setelah pengkajian ulang terhadap kontainer obat yang digunakan, kami menemukan ampul asam tranexamic kosong, bukannya ampul bupivacaine. Asam tranexamic bukanlah obat rutin di ruang operasi kami, tapi itu baru saja digunakan untuk mengontrol pasien bukan kandungan yang mengalami pendarahan beberapa minggu lalu,” tulis mereka, seperti dikutip pada Rabu (18/2/2015).

Ketika ampul bupivacaine dibandingkan dengan ampul asam tranexamic, ditemukan bahwa keduanya memiliki volume atau ukuran, warna, bentuk, dan huruf pada label yang sama.